Obrazac Molimo da obrazac popunite korištenjem računala

Javni natječaj za dodjelu gradskih prostora na korištenje udrugama

Obrazac prijave na javni natječaj

Prijava za prostor oglašen pod rednim brojem	Adresa prostora
Ako prostor namjeravate koristiti u partnerstvu s drugim organizacijama navedite njihove nazive (upisati naziv, adresu, telefon, ovlaštenu osobu)	1. 2. 3. ...

I. PODACI O PRIJAVITELJU
Naziv, OIB
Sjedište i adresa
Osnivači
Ime i prezime osobe ovlaštene za zastupanje i dužnost koju obavlja (npr. predsjednik/ca, direktor/ica) i OIB
Telefon, mobitel
Adresa e‐pošte
Internet stranica
Godina osnutka
Datum upisa u matični registar (npr. registar udruga)
Registarski broj
RNO broj (registar neprofitnih organizacija)
IBAN žiro računa i naziv banke
Ciljevi osnivanja (sukladno statutu ili osnivačkom aktu)
Svrha i područje djelovanja
Djelatnosti (sukladno statutu ili osnivačkom aktu)
Tijela upravljanja (sukladno statutu)
II. NAMJENA
Vrste usluga koje će se pružati i aktivnosti koje će se provoditi u prostoru kojeg tražite
Nazivi projekata / programa	1. 2. 3. ...
Projekti /programi koji će se provoditi s partnerskom organizacijom, sukorisnikom prostora
Kratak opis relevantnih iskustava, postignuća i sposobnosti organizacije da provodi usluge i aktivnosti navedene u pitanju pod brojem II. točka 1. obrasca (upis najviše do tri projekta)
-Projekt
-Razdoblje provedbe
-Partner(i)
-Izvor financiranja
-Voditelj projekta
-Cilj(evi)
-Rezultati
III. Mjerila
Broj zaposlenika (upisati broj)
Broj članova i/ili volontera (u trenutku podnošenja prijave na natječaj)	članova	volontera
Neposredan rad s korisnicima usluga - rad s ciljanim skupinama do (navesti broj korisnika) - pružanje usluge smještaja korisnika (navesti broj korisnika, da li se radi o boravku ili trajnom smještaju)
Broj ukupno ostvarenih financijskih potpora za projekte/programe (u posljednje dvije godine)
‐iz EU fondova
‐iz državnog proračuna
‐iz proračuna Grada Zagreba
‐iz poslovnog sektora
‐od drugog inozemnog javnog ili privatnog donatora
Ostvarena priznanja, nagrade i sl. (u posljednje dvije godine)	(navesti ime priznanja nagrade i sl.)
‐međunarodna
‐državna
‐Grada Zagreba
‐strukovna
Provedene projektne aktivnosti	(upisati broj)
‐održana okrugla stola, vjerska skupa i sl. godišnje
‐održane konferencije godišnje
‐projekti i aktivnosti od posebnog interesa za Grad Zagreb i građane grada Zagreba, ostvareni u posljednje dvije godine, što ih ocjenjuje i boduje gradsko upravno tijelo nadležno za područje djelovanja udruge
Prethodno korištenje gradskog prostora	Da	Ne
(Ako ste koristili prostor Grada Zagreba te je korištenje prostora prestalo iz razloga povrata imovine, navedite koji prostor, u kojem razdoblju i za koju svrhu)
Prethodno ulaganje u prostor uz odobrenje Grada Zagreba	Da	Ne
(Navesti iznos ulaganja)

PROVJERITE SADRŽI LI PRIJAVA:

U papirnatom obliku u jednom primjerku: Obrazac prijave s popunjenim svim osnovnim podacima o organizaciji civilnog društva s opisom dosadašnjeg rada i djelovanja te planom aktivnosti u predstojećem razdoblju, Izvadak iz matičnog registra u koji je prijavitelj upisan ‐ispis internetske stranice (registar udruga, registar sportskih organizacija, registar umjetničkih organizacija i slično ovisno o području djelovanja prijavitelja), Dokaz da su osoba/osobe ovlaštene za zastupanje udruge u mandatu, Dokaz o upisu u Registar neprofitnih organizacija (ispis internetske stranice RNO‐a), Preslika važećeg statuta prijavitelja, Javnobilježnički ovjerena izjava osobe ovlaštene za zastupanje prijavitelja da je pravna osoba podmirila sve dospjele financijske obveze prema Gradu Zagrebu (u izvorniku ili ovjerenom presliku), Potvrdu Porezne uprave o stanju duga po osnovi javnih davanja o kojima službenu evidenciju vodi porezna uprava, ne stariju od 30 dana od dana objave javnog natječaja (u izvorniku ili ovjerenoj preslici), Izvornik ili ovjerenu presliku uvjerenja Općinskog kaznenog suda da se protiv udruge‐prijavitelja ne vodi kazneni postupak, ne starije od 6 mjeseci od dana objave javnog natječaja, Izvornik ili ovjerenu presliku uvjerenja Općinskog kaznenog suda da se protiv osobe ovlaštene za zastupanje prijavitelja ne vodi kazneni postupak, ne starije od 6 mjeseci od dana objave javnog natječaja, Ukoliko prijavitelj namjerava prostor koristiti u suradnji/partnerstvu sa drugom/drugim udrugom/udrugama, mora dostaviti obrazac izjave o postojanju partnerskog odnosa dužeg od jedne godine na kojem su javnobilježnički ovjereni potpisi osoba ovlaštenih za zastupanje prijavitelja i svih partnera, Popis i opis aktivnosti koje će se provoditi u prostoru, za provođenje kojih je prijavitelj registriran i koje su u okviru oglašene namjene‐područja aktivnosti za prostor za koji je prijava na natječaj, Ukoliko prijavitelj u dijelu prijave oznake III. Mjerila navodi podatke pod točkama 1.‐3. potrebno je dostaviti: - dokaz o broju zaposlenih osoba (izvod iz matične knjige radnika, evidencija o zaposlenim radnicima, ugovor o radu ili ugovor o djelu), - dokaz (popis) o broju članova i/ili volontera, - dokaz o broju korisnika usluga (ciljane skupine), - dokaz o pružanju usluge smještaja korisnika, Ukoliko prijavitelj u dijelu prijave oznake III. Mjerila navodi podatke pod točkom 4. potrebno je navesti broj ostvarenih financijskih potpora (ne iznos) u posljednje dvije godine, a kao dokaz priložiti presliku ugovora ili odluke financiranju projekata ili programa prijavitelja kada se oni financiraju iz državnog, gradskog proračuna i/ili drugih javnih izvora (EU,poslovni sektor ili drugi inozemni javni ili privatni donor), Ukoliko prijavitelj u dijelu prijave oznake III. Mjerila navodi podatke pod točkom 5. ostvarena priznanja, nagrade, potpore, pokroviteljstva i slično, u posljednje dvije godine, potrebno je dostaviti dokaz o istome (presliku nagrade, priznanja i sl.), Ukoliko prijavitelj u dijelu prijave oznake III. Mjerila navodi podatke pod točkom 6. potrebno je navesti broj održanih i dostaviti dokaz o provedenim okruglim stolovima, vjerskim skupovima, konferencijama godišnje (zapisnik, preslika plakata, internetski članak o održanom i slično), Ukoliko prijavitelj u dijelu prijave oznake III., Mjerila, pod točkom 6. alinejom 3. navodi podatke da je u posljednje dvije godine ostvario projekte i aktivnosti od posebnog interesa za Grad Zagreb i građane grada Zagreba iste ocjenjuje i boduje gradsko upravno tijelo nadležno za područje djelovanja udruge te o tome daje pisano očitovanje koje se prilaže uz prijavu za dodjelu pojedinog gradskog prostora, Ukoliko prijavitelj u dijelu prijave oznake III. Mjerila navodi podatke pod točkom 7.i 8. ‐ ako je koristio prostor Grada Zagreba, a korištenje prostora je prestalo zbog povrata imovine‐prostora u korištenju, potrebno je dostaviti dokaz o korištenju te ukoliko navodi da je imao ulaganja u gradski prostor potrebno je dostaviti dokaz o ulaganjima i odobrenje Grada Zagreba za uređenje prostora, Dokaz nadležnog tijela o godinama aktivnog djelovanja (ako je duži od datuma upisa u registar udruga RH), Presliku financijskog izvješća za prethodnu godinu (za obveznike dvojnog i jednostavnog knjigovodstva), s pečatom o zaprimanju nadležnog tijela.
Mjesto i datum:

MP

Ime i prezime te potpis osobe ovlaštene za zastupanje