Obrazac prijave za usklađenje ugovora (čl. 19. Pravilnika o dodjeli gradskih prostora na korištenje udrugama)

Adresa poslovnog prostora

I. PODACI O KORISNIKU PROSTORA
1	Naziv
2	Sjedište i adresa
3	Osnivači
4	Ime i prezime osobe ovlaštene za zastupanje i dužnost koju obavlja (npr. predsjednik/-ca, direktor/-ica) i OIB
5	Telefon, mobitel
6	Adresa e-pošte
7	Internet stranica
8	Godina osnutka
9	Datum upisa u matični registar (npr. registar udruga)
10	Registarski broj
11	RNO broj
12	IBAN žiro računa i naziv banke
13	Ciljevi osnivanja (sukladno statutu ili osnivačkom aktu)
14	Svrha i područje djelovanja
15	Djelatnosti (sukladno statutu ili osnivačkom aktu)
16	Tijela upravljanja (sukladno statutu)

II. NAMJENA
1	Vrste usluga koje će se pružati i aktivnosti koje će se provoditi u prostoru kojeg koristite
2	Nazivi projekata / programa	1. 2. 3.
3	Kratak opis relevantnih iskustava, postignuća i sposobnosti organizacije da provodi usluge i aktivnosti navedene u pitanju pod brojem II. točka 1. obrasca (po potrebi dodajte polja za upis najviše do tri projekta)
Projekt
Razdoblje provedbe
Partner(i)
Izvor financiranja
Voditelj projekta
Cilj(evi)
Rezultati

III. Mjerila
1	Broj zaposlenika (upisati broj)
2	Broj članova i/ili volontera (u trenutku podnošenja prijave na natječaj)	članova	volontera
3	Neposredan rad s korisnicima usluga rad s ciljanim skupinama do (navesti broj korisnika)
4	Broj ukupno ostvarenih financijskih potpora za projekte/programe (u prethodnoj godini)
-iz EU fondova
-iz državnog proračuna
-iz proračuna Grada Zagreba
-iz poslovnog sektora
-od drugog inozemnog javnog ili privatnog donatora
5	Ostvarena priznanja, nagrade i sl. (u prethodnoj godini)	navesti ime priznanja nagrade i sl.
-međunarodna
-državna
-Grada Zagreba
-strukovna
6	6. Provedene projektne aktivnosti	(upisati broj)
-održana okrugla stola, vjerska skupa i sl. godišnje
-održane konferencije godišnje
-projekti i aktivnosti od posebnog interesa za Grad Zagreb i građane grada Zagreba, ostvareni u posljednje dvije godine, što ih ocjenjuje nadležno gradsko upravno tijelo
7	Prethodno ulaganje u prostor uz odobrenje Grada Zagreba	Da	Ne
Navesti iznos ulaganja

PROVJERITE JE LI PRIJAVA SADRŽI:

U PAPIRNATOM OBLIKU U JEDNOM PRIMJERKU: Obrazac prijave s popunjenim svim osnovnim podacima o organizaciji civilnog društva s opisom dosadašnjeg rada i djelovanja te planom aktivnosti u predstojećem razdoblju Izvadak iz matičnog registra u koji je organizacija upisana (ispis internetske stranice) Dokaz o upisu u Registar neprofitnih organizacija (ispis internetske stranice RNO-a) Preslika važećeg statuta pravne osobe Izjava osobe ovlaštene za zastupanje pravne osobe da je pravna osoba podmirila sve dospjele financijske obveze prema GRadu Zagrebu Dokaz da se protiv udruge odnosno osobe ovlaštene za zastupanje udruge ne vodi kazneni postupak Potvrda Porezne uprave o stanju duga po osnovi javnih davanja o kojima službenu evidenciju vodi porezna uprava, ne stariju od 6 mjeseci Preslika ugovora ili odluke o financiranju projekata ili programa organizacije kada se oni financiraju iz državnog proračuna i/ili drugih javnih izvora Izvod iz matične knjige radnika (evidencija o zaposlenim radnicima), ako udruga zapošljava radnike na temelju ugovora o radu ili ugovora o djelu dokaz o broju članova/volontera Dokaz o broju korisnika usluga Dokaz o ostvarenim nagradama, priznanjima u prethodnoj godini Dokaz o provedenim projektnim aktivnostima Dokaz o ulaganjima i odobrenje Grada Zagreba Presliku financijskog izvješća za prethodnu godinu (za obveznike dvojnog knjigovodstva), odnosno odluku o vođenju jednostavnog knjigovodstva i primjeni novčanog računovodstvenog načela donesena od upravljačkog tijela podnositelja prijave s pečatom o zaprimanju nadležnog tijela te presliku knjige prihoda i rashoda za prethodnu godinu (za obveznike jednostavnog knjigovodstva)

Mjesto i datum:
MP
Ime i prezime te potpis osobe ovlaštene za zastupanje